咨询热线:

159-2194-8857

您现在的位置是:上海民商事律师网--崔小晓>成功案例> 文章页

保险合同纠纷判决书

来源:网络作者:未知时间:2015-11-23

  保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同,并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同,并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。本文找法网小编介绍保险合同纠纷判决书的系列知识,以供参考。

  保险合同纠纷判决书

  原告:王三,男,1951年5月12日出生,汉族,个体工商户,住某市松山区。

  委托代理人,男,1954年11月8日出生,汉族,某市邮政局退休职工,住某市松山区广场路。

  委托代理人:张四,男,1971年8月20日出生,蒙古族,个体工商户,住某市红山区广场路。

  被告:中国人寿保险股份有限公司某分公司,住所地某市红山区。

  代表人:陆学国,总经理。

  委托代理人:刘六,内蒙古某律师事务所律师。

  委托代理人:刘六,男,1981年2月26日出生,蒙古族,中国人寿保险股份有限公司某分公司职员,住某市红山区。

  原告王三诉被告中国人寿保险股份有限公司某分公司(以下简称人保公司)人身保险合同纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。原告王三的委托代理人###、张四,被告人保公司的委托代理人###,张四到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

  原告王三诉称:2005年3月13日,我与人保公司签订保险合同,投保xx终身保险一份,附加住院医疗保险,并一直按照合同约定足额缴纳保险金。被告自2007年开始,每年多向我收保险费65元(应收260元,实收325元),合计130元,xx终身保险条款第十四条第三款因违反法律规定而无效。xx终身保险合同第四条,附加住院医疗保险合同第五条之约定显失公平原则,具体表现在,保险金约定过低,保险费约定过高;保险金没有保值的保障,严重缩水,保险客户的合法权益无法保证,依法应予变更。2008年1月3日至2月1日我因患疝气住院治疗,共支出医疗费用6287.80元,出院后我向被告提供了相关材料,支付复印费15元,要求被告按照约定给付保险金,被告一直以种种理由**,我多次找被告协商,发生误工费15元,一直没有得到满意的答复,无奈诉至法院,请求判令被告:1、给会保险金6287.80元,复印费15元,误工费15元。2、退还保险费130元。3、依法确认xx终身保险条款第十四条第三款无效。4、依法变更xx终身保险合同第四条,附加住院医疗保险合同第五条,并承担本案全部诉讼费用。在庭审中原告将确认xx终身保险条款第十四条第一款第三项无效变更为确认xx保险条款第十条第一款第三项无效。要求将xx终身保险合同第四条的倍数各增加0.1倍,并将附加住院医疗 保险合同第五条的百分比均变更为百分之百。[page]

  被告人保公司辩称:原告因病住院,累计支出医药费6287.60元,按照双方签订的保险合同约定,我方应支付保险金4218.63元。我公司并未拒赔保金,而是正在理赔过程中,可原告不等理赔结果,直接诉讼,毫无道理。我公司多方通知原告领取保险金,但原告一直拒绝。无奈,我公司于2008年4月25 日,通过某市公证处将保险金作了公证提存,原告可随时到某市公证处领取保险金。

  按《附加住院医疗保险条例》第十一条一款的规定,向保险公司提供住院病志等 资料是原告的义务,故复印费理应由原告自行承担。原告自立案至开庭,一直未提供误工费的证据,故原告要求误工损失15元的请求依法不能成立。附加住院医疗保险为短险,保险期限为一年,按保险合同第八条“本公司有权于每一保险年度末调整本附加合同的续保费率”之规定,保险公司有权调整保险费率。由于附加险的赔付率逐年提高,2005年11月29日,中国人寿保险股份公司内蒙古公司下发了国寿人险(2005)35号“关于提高附加住院医疗保险(99年版)费率请示的批复,”按照文件,附加住院医疗保险费率有所提高,我公司在核对原告的年龄后按调整后的保险费率收取的保险费,故不负有返还130元多收保费的义务。保险条例是经保监会核准备案后,在全国范围内通用的合同条款,并非是我公司自行制定的。xx保险合同条款中的第十四条第一款第三项,该条款并不存在合同法第五十二条规定的合同无效的法定情形。

  原告每年缴纳附加险保险费325元,但原告仅住院一次,我公司就需向其支付保险金4218.63元,是原告缴纳费用的十倍。并不是所有保险险种都具有保值保障,只有投资分红型保险才会有保值保障。综上,原告的诉讼请求缺乏事实及法律依据,请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

  原告为支持其诉讼请求,向本院提供了如下证据:

  1、保险合同复印件一份,证明原、被告之间签订了xx终身保险合同。

  2某市 医院住院医疗费收据一枚、用药明细单一张、疾病诊断书一枚,证明原告因患病住院治疗花费为6287.80元。

  3、某市 医院复印费一枚、病历复印件二十九张,证明原告为领取保险金发生的复印费15元。

  4、被告出具2005年至2007年的保险费及附加医疗保险费收据复印件各一枚,证明2006年3月13日至2007年3月12日,2007年3月13日至2008年3月12日原告多交附加医疗住院保险费130元。[page]

  5、附加住院医疗保险合同复印件一份,证明原、被告之间签订 了附加住院医疗保险合同。

  6、中国人寿保险股份有限公司153300537915号资料交接凭证复印件一份,证明原告于2008年1月14日将有关资料送到被告处,索要保险金未果。[page]

  原告所举证据经被告庭质证,被告提出如下质证意见:

  1、对保险合同无异议。

  2、对某市医院住院医疗费收据一枚、用药明细单一张、疾病诊断书一枚,均无异议。

  3、对病历复印件二十九张及某市 医院复印费一枚的真实性无异议,但认为复印费应由原告自行支付。

  4、对四枚保费收据无异议,原告多交的130元,不是保险公司多收的,是因费率增加而收的保费。

  5、对附加住院医疗保险合同无异议。

  6、认为中国人寿保险股份有限公司153300537915号资料交接凭证因系复印件与原件无法核对,体现的内容不真实,原告的住院期间是2008年1月3日至2008年2月1日,而资料交接凭证的日期是2008年1月14日,所以说此凭证是不真实的。

  被告为支持其辩解理由,向本院提交了如下证据:

  1、xx终身保险条款复印件一份,证明原、被告之间存在着xx终身保险关系。

  2、附加住院医疗保险条款复印件一份,证明原、被告之间存在 着附加医疗住院保险合同关系。

  3、中国人寿保险股份有限公司某分公司国寿人险赤发(2005)173号文件复印件一份,证明2005年12月6日被告接到上级公司提高保险费率的批复。

  4、公证书一份,证明2008年4月25日被告已将应给付原告的保险金在某市公证处进行提存,原告随时持有效**可以提取保险赔偿金。

  5、理赔计算表二份,证明理赔计算的标准。

  被告所举证据经原告当庭质证,原告提出如下质证意见:

  1、对第1、第2份证据无异议。

  2认为中国人寿保险股份有限公司某分公司国寿人险赤发(2005)173号文件是企业文件,不应影响合同的效力。

  3、对公证书的真实性无异议,被告在2008年4月25日提存,是在原告起诉2个月以后提存的。

  4、对理赔计算表有异议,质证内容同公主书的质证内容。

  经过庭审质证、辩论,本院对原、被告提供的证据认证如下:

  对原告提交的xx终身保险合同,附加医疗住院保险合同及被告提交的内容相同的xx终身保险条款,原告提交的某市医院住院医疗费收据一枚、用药明细单一张、疾病诊断书一枚,病历复印件二十九张,四枚保费收据,对于上述证据双方均不持异议,其来源合法,与本案具有关联性,且客观真实地反映了本案事实,本院确认原、被告提供的上述证据的证明力。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第七十二条一款“一方当事人提出的证据,另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的,人民法院可以确认其证明力”的规定,对于原告出示的中国人寿保险公司 153300537915号资料交接凭证复印件,被告认为复印件与原件无法核对,原告住院期间是2008年1月3日至2008年2月1日,而资料交接凭证的日期是在2008年1月14日出具的,认为不真实。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九务的规定“下列证据不能单独作为认定案件事实的依据:……(四)无法与原件、原物核对的复印件、复制品”,故对原告提供的此份证据,本院不予采信。原告对被告提供的公证书和理赔计算的合法性,真实性无异议,故本院对其合法性,真实性予以确认。[page]

  基于上述证据,本院认定如下案件事实:原告王三与被告人保公司于2005年3月12日签订了xx终身保险合同一份,并附加住院医疗保险条款。xx终身保险合同一份,并附加住院医疗 保险条款。xx终身保险合同约定保险金额为11000元,保险费为2574元,交费方式为年交。附加住院医疗保险(99版)约定保险金额为5000元,保险费为260元。

  同日,原告交纳了首期保费2574元及260元的附加险保费。2006年3月13日原告交纳了2574元的续期保费及325元的附加险保费。2007年3月22日原告交纳了与2006年相同数额的续期保费及附加险保费。

  xx终身保险合同第四条约定的保险责任如下:“在本合同有效期内,本公司负下列保险责任:

  一、被保险人在本合同生效(或复效)之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种) 时,本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金,本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内,从给付之日起,免交以后各期保险费,本合同继续有效。

  二、被保险人身故,本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金,但应扣除已给付的重大疾病保险金,本合同终止。

  三、被保险人身体高度残疾,本公司按基本保额的三倍给付身故保险金,但应扣除已给付的重大疾病保险金,本合同终止。”第十四条第一款第三项约定“附有本公司指定或认可的医疗机构出具的病理显微镜检查,血液检查及其他科学方法检查报告的疾病诊断证明书;如有必要,本公司有权检查被保险人的身体,费用由本公司负担”。

  附加住院医疗保险合同第五条约定的保险责任如下:“在本附加合同有效期间内,被保险人因遭受意外伤害,或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病(续保不受 90日疾病观察期的限制),经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的,本公司对被保险人自住院之日90内所支付的住院期间的医疗费用,按如下规定给付医疗保险金。

  一、药品费。本公司对被保险人实际支出的药品费用按75%给付,但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的45%。

  二、住院费。本公司对被保险人实际支出的住院费用按85%给付,但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的6%。

  三、治疗费。本公司对被保险人实际支出的治疗费用按80%给付,但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的30%。

  四、检查费。本公司对被保险人实际支出的检查费用按75%给付,但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的14%。

  五、材料费。本公司对被保险人实际支出的材料费用按75%给付,但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的5%。

  六、在每一保险年度内本公司累计给付的医疗保险金以本附加合同的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保险年度时,本公司以被保险人开始住院日当年度本附加合同的保险金额为限给付医疗保险金。

  七、……”。2005年12月20日被告根据《关于提高〈附加住院医疗保险(99版)〉费率请示的批复》,将原告每年缴纳的医疗保险费提高65元,原告依调整后的标准交纳了2006年及2007年的医疗保险费。

  2008年1月3日至2月1日原告因左斜疝、糖尿病、肾病入住某市医院治疗56天,支付医疗费6287.80元,支付复印费15元。被告于2008年4 月25日按照合同约定的比例计算出理赔金额为4218.63元。通知原告领取保险金,原告拒领。被告于2008年4月25日将此笔保险金在某市公证处提存。现原告诉至本院,请求判令被告:

  1、给付保险金6287.80元,复印费15元、误工费15元。

  2、退还保险费130元。

  3、确认xx终身保险条款第十四条第三款无效。

  4、依法变更xx终身保险合同第四条,附加住院医疗保险合同第五条,并承担本案全部诉讼费用。在庭审中原告将确认xx终身保险条款第十四条第三款无效变更为确认xx终身保险条款第十四条第一款第三项无效。并明确要求将xx终身保险合同第四条的理赔倍数各增加0.1倍,要求对附加住院医疗保险合同第五条的百分比均变更为百分之百。[page]

  本院认为:原告王三与被告人保公司签订的xx终身保险合同及附加住院医疗保险合同,系双方当事人的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。《中华人民共和国合同法》第八条规定 “依法成立的合同,对当事人具有法律约束力”。原告在与被告签订保险合同后,未就变更合同条款达成一致意见,且未向本院提供所主张的合同条款应予变更的证据,故原告要求将xx终身保险合同第四条的理赔倍数各增加0.1倍、附加住院医疗保险条款第五条的百分比均变更成百分之百的诉讼请求,无法律依据,本院不予支持。

  《中华人民共和国合同法》第九十一条规定:“有下列情况之一的,合同的权利义务终止:……(四)债务人依法将标的物提存……”,被告在原告提交理赔资料后,按合同约定的赔付比例计算出理赔金额4218.63元,通知原告领取,在原告拒绝接受的情况下依法进行提存,已全面履行了合同义务,原告应主动到提存部门某市公证处领取保险金。

  故原告要求被告按赔付保险金6287.80元的诉讼请求无事实及法律依据,本院不予支持。原、被告签订的住院医疗保险条款第八条规定,“本公司有权于每一保险年度末调整本附加合同的续保保险费率,但须在本附加合同期满前30日内以书面形式通知投保人”。被告在费率调整后仅在大厅进行了公告告知,并没有书面通知原告,不符合合同的约定。原告虽然按照调整后的保费进行了续保,但其行为本身并不能说明原告以默示形式接受了被告的合同变更行为,被告调整费率的文件对原告并未发生法律效力,故原告请求退还费率调整后多缴的130元保险费的请求,有事实及法律依据,本院予以支持。《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款规定:“当事人对合同条款的理解有争议的,应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则,确定该条款的真实意思”。

  本合同第十四条第一款是针对被保险人在合同有效期间内患重大疾病时,向保险公司提出保险金申请的条款,该条款第三项规定“附有本公司指定或认可的医疗机构出具的病理显微镜检查,血液检查及其他科学方法检查报告的疾病诊断证明书;如有必要,本公司有权检查被保险人的身体,费用由本公司负担”。根据合同解释的体系解释原则,在被保险人患重大疾病,并申请支付保险金时,保险公司可以检查被保险人的身体。由于保险公司本身没有检查病患的能力,所以该检查按正常理解应是由保险公司委托有关医疗机构进行,费用由保险公司负担,故该合同条款并不违反法律、行政法规的强制性规定,原告要求确认xx终身保险条款第十四条第一款第三项无效的诉讼请求,无法律依据,本院不予支持。

  《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定: “当事人对自己提出的主张,有责任提供证据”,原告未向本院提交误工费的证据,其对发生复印费事项未与被告在保险合同中进行约定,不属于合同约定内容,故原告的上述两项请求无事实及法律依据,本院不予支持。

  综上,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款,《中华人民共和国合同法》第八条、第九十一条、第一百二十五条第一款规定,判决如下:

  一、被告中国人寿保险股份有限公司某分公司于本判决生效后十日内返还原告王三保险费130元。

  二、驳回原告王三的其他诉讼请求。

  如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

  案件受理费50元(原告已预交),由原告王三负担。邮寄送达费40元,原、被告各负担20元。

  如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于某市中级人民法院。

添加微信×

扫描添加微信